Is uw Neuropathie door Chemo
te behandelen?
Vul de vragenlijst in, klik op de ROZE knop "Antwoorden Insturen"
er wordt contact met u opgenomen om de resultaten te bespreken
Welk type kanker is er behandeld?
Hoe lang geleden was de laatste chemotherapie behandeling?
3 tot 6 maanden
6 tot 12 maanden
1 tot 2 jaar
2 tot 5 jaar
meer dan 5 jaar
Voor welk type kanker bent u behandeld?
Darm
Long
Borst
Prostaat
Leukemie
Overige
Welke chemotherapie is er toegepast?
Thalidomide ( immunoprin)
Oxaliplatin (eloxatin)
Paclitaxel ( taxol)
Vincristine (oncovin)
Overige/ geen idee
Hoe lang geleden begonnen de eerste tintelingen of prikkelingen?
Zenuwpijn score:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 = Geen pijn; 10 = Onhandelbare pijn
Doofheid score
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 = Geen; 10 = Totaal geen gevoel met functie-verlies
Waar bevindt zich de meeste doofheid?
Energie score:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 = geen energie; 10 = alle energie
Chemo brein score:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 = concentreren is onmogelijk; 10 = ik kan me volledig concentreren
Naam
*
Wij nemen telefonisch contact op om uw ingevulde lijst te bespreken.
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
*
Telefoon
*
Spoed, vink dit aan als u ernstige klachten heeft en direct terug gebeld wilt worden
Ik ben ondernemer
vragen en opmerkingen
This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
Chemo CleanUp draait op
SYS Platform - Websites voor coaches
SYS Platform - Websites voor coaches