Is uw Neuropathie door Chemo
te behandelen?
Vul de vragenlijst in, klik op de ROZE knop "Antwoorden Insturen"
er wordt contact met u opgenomen om de resultaten te bespreken
Welk type kanker is er behandeld?
Hoe lang geleden was de laatste chemotherapie behandeling?
3 tot 6 maanden
6 tot 12 maanden
1 tot 2 jaar
2 tot 5 jaar
meer dan 5 jaar
Voor welk type kanker bent u behandeld?
Darm
Long
Borst
Prostaat
Leukemie
Overige
Welke chemotherapie is er toegepast?
Thalidomide ( immunoprin)
Oxaliplatin (eloxatin)
Paclitaxel ( taxol)
Vincristine (oncovin)
Overige/ geen idee
Hoe lang geleden begonnen de eerste tintelingen of prikkelingen?
Zenuwpijn score:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 = Geen pijn; 10 = Onhandelbare pijn
Doofheid score
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 = Geen; 10 = Totaal geen gevoel met functie-verlies
Waar bevindt zich de meeste doofheid?
Energie score:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 = Alle energie; 10 = geen energie
Chemo brein score:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 = geen concentratie problemen; 10 = ik kan me niet meer concentreren
Naam
*
Wij nemen telefonisch contact op om uw ingevulde lijst te bespreken.
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
*
Telefoon
*
Spoed, vink dit aan als u ernstige klachten heeft en direct terug gebeld wilt worden
Ik ben ondernemer
vragen en opmerkingen
This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
